UCHealth University of Colorado Hospital의 비응급 수술이 일주일 동안 폐쇄된 것은 시설 주변에서 혈액과 건조된 조직으로 가득 찬 오염된 수술 기구 수십 개가 발견된 이후에 이루어졌다고 주 조사관이 밝혔습니다.
지난 7월 검사관들은 깨끗하지 않은 기구가 대량으로 밀린 것을 발견했고, 병원은 안전 위반 사항을 해결하는 동안 7월 16일부터 25일까지 모든 비응급 수술을 중단했습니다.
공식적인 불만 사항을 바탕으로 한 조사에서는 병원의 멸균 처리 부서에서 스테인레스 스틸 카트 17대를 발견했으며, 각 카트에는 더러운 수술 도구 트레이 11~30개가 들어 있었습니다.
검사관은 수술실 근처의 보관실과 복도에서 추가 트롤리가 발견되었으며 수백 개의 쟁반이 “공기에 열려 있고 혈액과 건조된 조직으로 심하게 더러워진” 상태로 방치되어 있다고 썼습니다. 콜로라도 선.
주 규제 당국은 이 상황을 “즉각적 위험” 결과로 분류했는데, 이는 시정 조치가 신속하게 시행되지 않으면 환자가 즉각적인 피해에 직면할 수 있음을 나타냅니다.
콜로라도에 있는 UCHealth 대학병원은 검사관들이 수십 개의 오염된 기구와 대량의 멸균 절차 적체를 발견한 후 7월에 일주일 동안 비응급 수술을 일시적으로 중단했습니다(Getty Images)
UCHealth 대변인 Kelly Christensen은 이렇게 말했습니다. 태양 병원의 SPD 부서는 제한된 수용력으로 운영되어 선택 수술이 연기되거나 옮겨졌습니다.
병원 대변인은 해당 병원이 위반 사항을 해결하기 위해 콜로라도주 공중보건환경부와 긴밀히 협력했다고 덧붙였습니다.
CDPHE 대변인 알렉산드리아 칼린(Alexandria Kalin)은 “우리는 즉각적인 위험 수준에서 결함을 발견했으며, 이를 위해서는 시설에서 모든 위반 사항을 시정하기 위한 즉각적이고 장기적인 계획을 개발해야 합니다.”라고 말했습니다. 독립 성명서에서.
이러한 백로그는 새로운 수술실이 개장되면서 발생했으며, 그 결과 SPD 부서의 작업량이 크게 증가했습니다.
확장 전 병원에서는 정규직 직원이 65.2명이 필요할 것으로 추산했습니다. 확장 후 정규직 직원 수는 85.2명으로 늘어났습니다. 조사관은 이러한 요구를 충족하기 위해 직원 수가 증가했다는 증거를 발견하지 못했습니다.
때때로 기구는 24시간 이상 멸균되지 않은 상태로 유지되었지만 기술자들은 조사관에게 지연 시간이 6일까지 연장될 수 있다고 말했습니다.
보고서에 따르면 4월부터 7월까지 조사관들은 오염된 도구 세트 100개 이상이 처리되지 않은 채 수십 일 동안 기록되었으며, 그 중 하루는 500개 세트가 처리되지 않은 채 방치된 날도 있었습니다.
SPD 내부에서는 직원들에게 72시간마다 깨끗하지 않은 도구에 사전 세척액을 뿌리도록 지시했는데, 검사관은 이것이 제조업체의 지침을 위반했다고 밝혔습니다.
병원에서는 하루에 최대 1,000개의 트레이와 수천 개의 개별 수술 도구를 사용할 수 있다고 Christensen은 말했습니다.태양.
건조된 혈액과 조직은 제거하기 어려운 굳어진 박테리아 축적물인 생물막의 위험을 증가시키기 때문에 이것이 문제가 됩니다. 한 조사관은 이로 인해 “소독 및 살균 효과가 덜” 발생할 수 있다고 썼습니다.
SPD 이사는 지난 1년 동안 인력 부족을 보고했으며, 밀린 업무는 매일 지도부에 보고되었습니다.
크리스텐슨이 확인했다 태양 이번 주에 병원은 공석인 SPD 자리를 채우는 데 어려움을 겪었고 이로 인해 일시적인 인력 부족이 발생했습니다.
7월 폐쇄 기간 동안 UCHealth는 SPD 직원을 140명의 정규 직원으로 확대하여 국가 기준을 초과했으며 해당 직위에 대한 임금을 인상했다고 Christensen이 말했습니다.
UCHealth University of Colorado 병원에서는 소독 적체로 인해 피해를 입은 환자가 없습니다(UCHealth University Hospital of Colorado)
병원은 또한 인력 수준과 장비 청소 지연에 대해 보다 엄격한 모니터링을 시행했습니다. 9월까지 주 조사관은 병원이 조사된 모든 규정을 준수하고 있으며 더 이상의 처벌을 부과하지 않았음을 확인했습니다.
“콜로라도 대학 병원 당국은 시정 계획을 성공적으로 구현했으며 현재 부서의 추가 조치가 필요하지 않음을 입증했습니다. 우리는 시설이 요구 사항을 준수하고 있음을 확인했습니다”라고 Kallen은 말했습니다. 독립.
검사 보고서에서는 멸균 실패와 직접적으로 관련된 환자 피해 사례가 확인되지 않았습니다. UCHealth는 직원이 특수 장비를 청소하거나 교체하는 동안 적어도 한 번의 수술이 연기되었지만 백로그와 관련된 감염은 발견하지 못했다고 말했습니다.
Christensen은 이 사건을 CDPHE와의 긴밀한 파트너십을 통해 해결된 일시적인 인력 위기로 묘사했습니다.
그녀는 필요한 변화를 만들기 위한 병원의 노력은 환자들이 병원이 안전하고 믿을 수 있는 진료를 제공할 수 있다고 믿을 수 있다는 것을 보여준다고 말했습니다.
Christensen은 “그들의 연구 결과는 우리의 프로세스가 안전하고 효과적이며 최고 수준의 환자 치료를 충족한다는 것을 확인했습니다.”라고 썼습니다. 태양. “시술이 연기되었던 모든 환자들은 일정이 변경되었으며 현재 대부분의 수술이 수행되었습니다.”
독립 우리는 추가 의견을 위해 UCHealth에 연락했습니다.
